Kodierung der Hauptdiagnose; Nachforderung der Krankenhausvergütung

§ 69, § 109 Abs. 4 SGB V; § 7, § 9 KHEntgG; § 17 b Abs. 2 KHG; FPV 2010; DKR D002 f; § 242 BGB.

1. Bei der Bestimmung der Hauptdiagnose nach den Deutschen Kodierrichtlinien kommt es nicht auf die Einweisungs- oder Aufnahmediagnose, sondern allein auf die objektiv zutreffende ex-post- Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung an.

2. Die Nachforderung des Krankenhauses nach einer vorbehaltlos erteilten Schlussrechnung ist im gerade laufenden und im nachfolgenden Haushaltsjahr (Rechnungsjahr, Geschäftsjahr) zulässig. Nach Ablauf dieser zeitlichen Grenze ist die Nachforderung verwirkt, wenn nicht ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf besteht.

3. Die Rechtsprechung des 3. BSG-Senats über die Verwirkung von Nachforderungen auch innerhalb der genannten zeitlichen Grenzen bei Unterschreitung bestimmter Bagatellgrenzen wird aufgegeben (im Anschluss an Urteil des 1. BSG-Senats vom 19.4.2016 – B 1 KR 33/15 -, KRS 2016, 287 ff m. Anm. der Schriftleitung)

(redaktionelle Leitsätze)

BSG, Urt. v. 5.7.2016 – B 1 KR 40/15 R –
(Vorinstanzen: LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 5.11.2015 – L 5 KR
133/15 –; SG Koblenz, Urt. v. 27.4.2015 – S 13 Kr 568/14 -)