Krankenversicherungsrecht

Krankenversicherungsrecht

§ 2 Abs. 1, § 12 Abs. 1, § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt. 2, § 27 Abs. 1, § 31 Abs. 1 Satz 1, § 72 Abs. 2, § 87 Abs. 1, § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 135 Abs. 1 SGB V, § 21 Abs. 1 AMG 1976, § 1 Abs. 1 GOÄ 1982, § 6 Abs. 2 GOÄ 1982, § 12 GOÄ 1982

BSG, Urteil vom 2.9.2014 – B 1 KR 11/13 R (Vorinstanzen: LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 28.2.2013 – L 5 KN 182/10 KR; SG Köln, Urteil vom 12.5.2010 – S 5 KN 30/07 KR)

Leitsätze des Herausgebers:

1. Der Versicherte hat wegen Systemversagens einen sachleistungsersetzenden Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch gegen die beklagte Krankenkasse wegen der vom ihm selbst beschafften privatärztlichen Leistung „intravitreale Injektion in das rechte Auge mit Lucentis“. Der Bewertungsausschuss kam ohne tragfähige Sachgründe seinem gesetzlichen Auftrag nicht nach, für intravitreale Injektionen Abrechnungspositionen im EBM zu schaffen, obwohl der G-BA zuvor rechtmäßig entschieden hatte, dass für diese Behandlung eine Empfehlung als neue Behandlungsmethode (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V) als Voraussetzung für die abrechnungsfähige Leistungserbringung nicht erforderlich ist.

2. Dem Versicherten trifft keine Obliegenheit aus Gründen der Kosteneinsparung ein höheres Risiko in Kauf zu nehmen, das darin besteht, dass das angewendete Arzneimittel entgegen der arzneimittelrechtlichen Zulassung statt einmal mehrfach verwendet wird (hier Mehrfachentnahmen aus einer zum einmaligen Gebrauch vorgesehenen Durchstechflasche).

3. Beschafft sich der Versicherte eine ihm rechtswidrig vorenthaltene Leistung selbst und ist deswegen einer nach GOÄ fälligen Forderung ausgesetzt, kann ihn die Krankenkasse im Rahmen des Kostenerstattungsanspruches nicht darauf verweisen, dass er auf eigenes Risiko einen Rechtsstreit gegen die möglicherweise zu hohe Gebührenforderung hätte führen müssen.