Pflegeversicherungsrecht

Abgrenzung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zur gesetzlichen Pflegeversicherung – Treppensteighilfe

§ 33 SGB V, § 40 SGB XI

BSG Urteil vom 16. 7. 2014 – B 3 KR 1/14 R (Vorinstanzen: SG Düsseldorf, Urteil vom 13.6.2013 – S 9 KR 1019/12; LSG Nordrhein-Westfalen; Urteil vom 17.9.2013 – L 1 KR 491/13)

Leitsätze des Herausgebers:

1. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation. Demnach die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben zu führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme.

2. Die Krankenkassen sind nicht für solche Hilfsmittel eintrittspflichtig, die ein dauerhaft behinderter Versicherter allein wegen seiner konkreten Wohnsituation benötigt. Voraussetzung ist vielmehr, dass ein zweiter Versicherter mit den gleichen körperlichen Beeinträchtigungen auf das Hilfsmittel in dessen Wohn- und Lebenssituation ebenfalls angewiesen sein müsste. Fehlt es daran, ist ein Anspruch nach § 33 SGB V grundsätzlich ausgeschlossen. Hinsichtlich der Wohnsituation und der Frage nach der Notwendigkeit eines von den Krankenkassen zu beschaffenden Hilfsmittels (§ 33 SGB V) gilt demnach ein abstrakter und kein konkreter Maßstab. Hingegen knüpft der Versorgungsanspruch nach § 40 SGB XI an die konkreten individuellen Wohnverhältnisse des Pflegebedürftigen an.

3. Nach den abstrakten Maßstäben ist eine Treppensteighilfe kein Hilfsmittel i.S.d. § 33 SGB V. Sie fällt aber in die Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung. Sie ermöglicht eine selbstständigere Lebensführung des Pflegebedürftigen.